Какво знаем за Анорексия?

Това състояние засяга предимно момичeта в пубертетнаa възраст, под формата На самопредизвикано намаляване на телесното тегло, което спада с най-малко % под нормалното, и се придружава от силно желание за отслабване. Пациенката има силен страх от затлъстяване, който придобива характер на свръхценнна идея, че тя е пълна, въпреки знанието, че другите я смятат за слаба. Тази особеност разграничава anorexia nervosa от всички други причини за загуба на тегло и липса на апетит. При жените обикновено се наблюдава и аменорея, а при мъ­жете - загуба на сексуален интерес.

Пациентката може успешно да прикрива абнормния начин на хранене и понякога бива подложена на интензивни медицински изследвания поради соматични­ оплаквания като диария, обменно разстройство или аменорея, преди да се раз­познае диагнозата.

Шотландия болестността е 10,8 на 100000 за жените във възрастовата група от 10 до 34 г. Над 90% от пациентите с anorexia nervosa са жени. Епидемиологични изследвания в Англия са показали, че се засягат между 1 и 2% от момичетата в

пубертета, като най-висока е честотата във възрастовата група между 13 и 20 г. Рядко се срещат случаи преди пубертета или при възрастни.

Лесното изтощение при тегло 35-40 kg е често. Ако теглото спадне под 30-35 , пациентката идва при лекаря поради колапсни състояния. Обикновено паци­енката носи дебели дрехи, за да прикрие отслабването си. Загубата на тегло се дължи на дефицита на калории, рестрикция и на избирателното изключване на въглехидрати от храната. Белтъчен дефицит се развива при хронични случаи и даже да се прояви като отоци около глезените.Злоупотребата с диуретици при­чинява дехидратация, а с лаксативи - диария и хипокалиемия в тежките случаи. Явното неглижиране на собственото състояние от страна на пациентката често балансира от силната тревога у родителите. Болната обикновено готви храна останалите членове на семейството, но самата тя гладува. Погьлната е от

пресмятане на калориите, избягва всякакви въглехидрати; често прибягва до повръщане след хранен.е, занимава се с иэтощителна гимнастика и нерядко приема лаксативи. Пациентката може да успее да заблуди близките си, че се храни нор­мално и често наистина постига това в болничното отделение.

Анорексията може да се прекъсва от булимични епизоди, в които пристъпът ненаситно ядене (binge eating) бива последван от повръщане и чувство за вина.

такива моменти лежащата в основата на това поведение паника по отношение напълняването става съвсем явна. Чести са признаците на депресия или натрап­ливости, особено във връзка с приготвянето и консумирането на храната.

Как да разпознаем анорексия?

Тялото показва признаци на хронично гладуване със:

3.  Студени, цианотични крайници.

4.  Окосмяване по гърба и лицето. (лануго).

5.Забавен пулс - 40 - 60 уд./miп. ;ниско кръвно налягане - 90/60. б. Ниска телесна температура.

6. Намаление на ЛХ и ФСХ с аменория.

Обикновено аменореята е вторична спрямо загубата на телесно тегло, но поня­кога може да я предшества.

Диференциална диагноза на анорексия

Обикновеното спазване на диета се различава от анорексията по липсата на амне­норея и свръхценни идеи за напълняване, когато пациентката в действителност е много слаба.                                                                                               .

 Загубата на телесно тегло може да бъде резултат и от психично или соматич­но заболяване - хипертиреоидизмът и диабетът са примери за заболявания, ко­ито могат да се появят в тази възраст. Органичните причини за диария, като напр. идиопатичн.а стеаторея или възпалително заболяване на дебелото черво съ­що трябва да се имат предвид.

Аменореята може да бъде резултат от заболяван.е на яйчниците или хипофиза­та, да се дължи на употреба на контрацептивн.и таблетки или на психологичен стрес.

 Наличието на депресивни и натрапливи симптоми може да насочи към съот­ветните заболявания, а понякога едно психотuчно заболяване може да започне с избягване на храни. При anorexia nervosa обаче водещи са страхът от напълнява­не и нарушената представа за собственото тяло. Те насочват към истинската ди­агноза. 

Етиология на анорексията

Разстройствата на храненето показват тенденцията да се срещат по-често в опре­делени семейства, като у по-възрастните им членове често се намират затлъстя­ване и алкохолизъм. Епизоди на анорексия по време на пубертета и ранната мла­дост се срещат у роднини от женски пол, без да са достигали до лечение.

 Често в ранното си детство анорексичната пациентка е била пълна и поради Това е била обект на подигравки. Ранното менархе и бързото израстване могат да усилят пубертетното напълняване. Последващото спазване на диети, започнало като целесъобразно поведение, излиза извън контрол след някакво отключващо събитие. По-често анамнезата установява разстроени семейни отношения, а па­циентката се очертава като зависима и незряла. Възможно е да е имало конку­ренция с други братя и сестри за родителското внимание или пък конфликти око­ло напускането на родителския дом и поемането на отговорностите на зрелия чо­век, вкл. и тези, свързани със сексуалното поведение.

 Понякога поддържащите фактори са от голямо значение за продължаването на едно разстройство, което иначе би имало характера на кратък епизод на спазване на диета. Възможно е в семейството да има криза, като напр. развод на родите­лите или психично заболяване на единия от тях, или пък друга семейна ситуа­ция, която дъщерята като че ли поставя под свой контрол чрез анорексията си.

Изследвания на анорексия

Соматични изследвания са необходими, за да се изключат другите състояния, изб­роени в диферециалната диагноза. По-голямо значение има установяването на степента на недохранване и електролитния дисбаланс, причинен от повръщането. Потвърждаването на диагнозата става най-вече от самата пациентка, Която директно изразява своя страх от напълняване пред лекаря. За целта обаче лека'рят трябва да помогне на пациентката да изгради достатъчно доверие в него, по възможност още при първото интервю. Впоследствие пациентката може да спо­дели с разбиращия я лекар страха си от това, че расте, макар и дa не е подготве­на да го опише подробно в ранния стадий от лечението.

Социални изследвания. Член на екипа следва да се опита да установи наличие­то на проблеми в родителските или другите семейни взаимоотношения, които биха могли да преизвикат или изострят анорексията. Трябва да се проучат въз­можностите за семейна терапия или подкрепа за родителите.

Лечение на анорексия

Лечението цели най-напред възстановяване на нормалното телесно тегло, а след това подпомагане на пациентката в нейното съзряване и поемане на самостоя­телност, отговаряща на възрастта й.

1. ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ТЕЛЕСНОТО ТЕГЛО

Амбулаторното лечение може да бъде достатъчно. Понякога отделянето на пациенткатa от родителите й, напр. преместване в друг дом или в общежитие, може да помогне да се избегне хоспитализация.

В някои случаи стационарно лечение е необходимо още от самото начало, ако телесното тегло е много ниско и са налице тежки вторични соматични разстройствa. В редки случаи отслабването е екстремно и пациентката отказва хоспитали­зация. Тогава трябва да се помисли по съответния член от Закона за психичното эдраве.

Възстановяване на телесното тегло в болницата може да се постигне по раз-

лични начини, но най-простият включва З съставки:

1. Постелен режим.

2.  Надзор по времe на хранене и поне 1/2 h след това.

З. Контролирана диета, чрез която се избягва ексцесивно увеличаване на телес­ното тегло. Целта е да се наддава с по 1,5-2 kg на седмица.

Медикаментозното лечение понякога помага. Хлорпромазиньт намалява трe­важността и стимулира апетита, но в редки случаи може да предизвика епилеп­тични пrипадъци. Антидепресанти се използват, ако има данни за съпътстваща депресивно разстройство, каквото понякога се среща при по-възрастни пациенти. Корекцията на хипокалиемията е спешна, ако повръщането е изразен симптом, както и лечението на тежката дехидратация в случаите на злоупотреба с диуре­тици,

Поведенческа терапия може да се използва като допълнително средство за въз­становяване на телесното тегло. Уговаря се целево тегло и недостигащите до не­го kg се rазделят на отделни етапи с точно определено възнаграждение за дости­гането на всеки от тях. Спечелването на тези възнаграждения трябва съвсем стриктно да следва увеличаването на телесното тегло. Първоначално пациентка­та спазва постелен режим и е лишена от свиждания, а привилегии като тези да облича собствени дрехи, да излиза и па посещава дома си се разрешават само при увеличаване на теглото. Наддаването не бива да е бързо, тъй като това бидовело до ранно изписване и нова загуба на тегло.                          .

Психотерапия. От съществено значение е още от първото интервю да се уста­новят взаимоотношения на доверие с пациентката. Обикновено тя отива на пър­вия преглед с намерение да открие, дали лекарят ще застане на страната на роди­телите и желанието им да напълнее, или ще подкрепи нейния стремеж да остане слаба. Необходимо е от самото начало лекарят да заяви ясно, че увеличаването на телесното тегло е задължително за пълното оздравяване, но че той разбира cтраховете си  и от напълняване.

2. СЪЗРЯВАНЕ И САМОСТОЯТЕЛНОСТ ПРИ АНОРЕКСИЯ

Лечението в по-далечна перспектива се състои главно в психотерапия за пациент­ката и/или нейното семейство. След  установяване на отношения на доверие пси­хотерапията има за цел да насъrчи пациентката към обсъждане на онези силни вътрешни преживявания, които по-рано тя не е била способна да изрази и които са довели до анорексията.

Протичане и прогноза при анорексия

Обикновено разстройството пrодължава най-малко 2 г. Увеличаването на тегло­то като първи етап на лечението е обикновено задоволително в повечето случаи. Това се постига и поддържа при около  60 процента  от пациентките и менструалният ци­къл се възстановява в подобен процент от тях. Навиците на хранене могат да се сметнат за нормализирани само при 40-500/0 от пациентките и някои от тях по­-късно се появяват със затлъстяване. Психични заболявания настъпват при около I/З от болните, като най-често те са депресивни, но могат да се развият и нат­рапливи, тревожни или фобийни разстройства.Около 15% от случаите хронифицират, т.е. продължават над 5 г. и шансовете за оздравяване в тези случаи са малки. Състоянието е съпроводено с леталитет до 10%, като смъртта настъпва поради кахексия или суицидност.

Индикатори за добра прогноза са: начало на заболяването много скоро след пубертета, кратка продължителност на разстройството с бързо повлияване от лечението и задоволителни семейни взаимоотношения. Индикатори за лоша прогноза са: повръщания, злоупотреба с пургативи и булимични епизоди с екстремна загуба на телесно тегло и развитие на хронично заболяване.